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Risiko Pflegeversicherung: Die Alterung der Gesellschaft bedroht die Finanzen

Die deutsche Pflegeversicherung steht vor enormen Finanzierungsproblemen. Spahn will eine Reform auf den Weg bringen, doch in der GroKo tobt längst ein Kampf um Steuergelder.

Im abgelaufenen Jahr hat sich die Finanzlage der Pflegeversicherung etwas stabilisiert, doch das dürfte nur von kurzer Dauer sein. Foto: dpa

Auf den ersten Blick wirkt die Finanzlage der Pflegeversicherung wieder stabil: Nach einem Defizit von 2,4 und 3,5 Milliarden Euro in den Jahren 2017 und 2018 schrieb sie zuletzt schwarze Zahlen. Noch steht der amtliche Jahresabschluss aus, das Ergebnis des vierten Quartals wird im Februar vorliegen. Doch bisher unveröffentlichte Zahlen der ersten neun Monate, die dem Handelsblatt vorliegen, deuten klar auf ein Plus im Jahr 2019 hin.

Bis Ende des dritten Quartals machte die Pflegekasse demnach Überschüsse von knapp zwei Milliarden Euro. Die Rücklagen wuchsen auf 5,3 Milliarden Euro, was ungefähr 1,5 Monatsausgaben der Pflegeversicherung entspricht.

Die finanzielle Entspannung dürfte aber nur von kurzer Dauer sein. Mit einer Beitragserhöhung zum 1. Januar 2019 hatte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) der Pflegeversicherung etwas Luft verschafft. Ob der Beitragssprung überhaupt bis zum Ende dieser Legislaturperiode reicht, ist fraglich. Denn die Ausgaben für Pflegeleistungen nehmen weiter spürbar zu, allein vom zweiten zum dritten Quartal 2019 stiegen sie um 3,5 Prozent.

Durch die bessere Bezahlung von Pflegekräften stehen zusätzliche Milliardenausgaben an. Wenn diese Kosten nicht auf die ohnehin stark gestiegenen Eigenanteile der Pflegebedürftigen abgewälzt werden sollen, wird auch hier die Pflegeversicherung einspringen müssen.

Spahn strebt eine Reform der Pflegefinanzierung an, es ist sein Großprojekt für 2020. Bis Mitte des Jahres soll ein konkreter Vorschlag vorliegen. „Wir müssen noch einmal neu über die faire Verteilung der Pflegekosten reden – was ist Verantwortung des Einzelnen und der Familie, was ist Verantwortung der Gesellschaft“, sagt Spahn. „Aus der Debatte soll eine Entscheidung folgen, die klarmacht: Es wird planbarer und verlässlicher, wie viel eine Familie an Eigenanteilen einbringen muss.“


Während sich der Minister nur vage zu seinen Reformplänen äußert, hat der Koalitionspartner klare Forderungen. Die Sozialdemokraten dringen schon seit einiger Zeit darauf, den von den Pflegebedürftigen selbst getragenen Anteil zu begrenzen. Auf ihrem Parteitag im Dezember hat die SPD das Ziel einer „solidarischen Bürgerversicherung“ in der Pflege ausgegeben. Mit der Einbeziehung von bisher privat versicherten Gutverdienern, so heißt es im Parteitagsbeschluss, sei dann auch eine Vollversicherung ganz ohne Eigenanteile bei den Pflegeleistungen machbar.

Diesen Weg lehnt Spahn ab. „Eine Vollversicherung entspricht nicht meinem positiven Familienbild. Angehörige haben auch im Pflegefall eine Verantwortung füreinander“, sagte er im Dezember. Außerdem stelle sich die Frage, „was mit vorhandenem Vermögen passiert, wie genau es im akuten Pflegefall eingesetzt wird“.

Der Gesundheitsminister möchte erst die Möglichkeiten für einen breiten Konsens ausloten, ehe er sich mit seinen Vorschlägen aus der Deckung wagt. In den ersten Monaten des Jahres plant er einen Dialogprozess mit landesweiten Veranstaltungen, auch in seiner Partei will der CDU-Mann über das Projekt diskutieren lassen. Denn Stellschrauben für eine Pflegefinanzreform gibt es einige.

Steigende Eigenanteile

Am 1. Januar 1995 führte die damalige schwarz-gelbe Bundesregierung eine fünfte Säule der Sozialversicherung ein, die Pflegerisiken finanziell auf breite Schultern verteilen und Betroffene vor dem Gang zum Sozialamt bewahren sollte. Zwar deckt die Pflegeversicherung nicht alle Kosten ab, die Eigenanteile im Pflegefall waren anfangs aber gering.

Inzwischen müssen Bewohner von Pflegeheimen laut einer Studie der Krankenkasse DAK im Bundesdurchschnitt monatlich mehr als 660 Euro zu ihren Pflegekosten dazuschießen. Wenn neben dem Eigenanteil auch Verpflegung, Unterkunft sowie die Beteiligung an Investitionskosten der Einrichtungen dazugerechnet werden, liegt der durchschnittliche Betrag bei fast 1900 Euro pro Monat.


Bereits heute ist mehr als ein Drittel der Heimbewohner trotz Pflegeversicherung auf Sozialhilfe angewiesen. Der Pflegeexperte Heinz Rothgang von der Universität Bremen warnt, dass sich das Problem in den nächsten Jahren noch verschärfen werde. Seine Modellrechnungen bis zum Jahr 2045 zeigen, dass sich in diesem Zeitraum allein der Eigenanteil zu den Pflegekosten auf rund 1900 Euro im Monat verdreifachen könnte.

Rothgang plädiert daher für eine Umkehrung der bisherigen Finanzierungslogik: Die Eigenanteile sollten bei einer festen Summe gedeckelt werden, den variablen Teil übernähme dann die Pflegeversicherung. Diese Idee kommt auch in der Bevölkerung gut an. Laut einer repräsentativen Umfrage im Auftrag der DAK sprechen sich 74 Prozent für eine Begrenzung der Eigenanteile aus.

Nicht nur die SPD macht Druck auf Spahn, etwas gegen die steigenden Kosten für Pflegebedürftige zu unternehmen. Auch die Sozialminister der Länder forderten Ende November in einem einstimmigen Beschluss, umgehend eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung einzurichten und zeitnah Maßnahmen zur Begrenzung der Eigenanteile vorzulegen. Spahn sei „nun aufgefordert, eine umfassende Pflegereform zügig und diese nicht im Alleingang anzugehen“, sagte Hamburgs Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) dem Handelsblatt.

Steigende Beiträge

Eine Begrenzung der Eigenanteile würde die Pflegeversicherung vor noch größere finanzielle Herausforderungen stellen. Allein zwischen 2015 und 2018 stiegen die Ausgaben von 29 auf 41 Milliarden Euro, im vergangenen Jahr stand der Wert am Ende des dritten Quartals bereits bei fast 33 Milliarden Euro.

Größter Kostentreiber sind die jüngsten Leistungsausweitungen in der Pflege. So wurde der Kreis der Anspruchsberechtigten durch eine neue Definition von Pflegebedürftigkeit deutlich vergrößert. Und weitere Mehrausgaben könnten dieses Jahr folgen: Altenpflegekräfte sollen besser und nach Tarif bezahlt werden, um den Personalmangel in der Branche zu lindern.

Die Verhandlungen zwischen der Gewerkschaft Verdi und einem neu gegründeten Arbeitgeberverband laufen noch. Ein im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums erstelltes Gutachten verdeutlicht aber schon jetzt die finanzielle Dimension: Die Aufwertung aller Gehälter in der Altenpflege auf ein tarifliches Niveau würde zwischen 1,4 und 5,2 Milliarden Euro pro Jahr kosten.

Mittelfristig wird die Alterung der Gesellschaft die umlagefinanzierte Pflegeversicherung massiv unter Druck setzen. Einer im November veröffentlichten Bertelsmann-Studie zufolge könnte sich der Finanzbedarf bis 2030 auf 74 Milliarden Euro und bis 2050 auf 181 Milliarden Euro erhöhen.

Bei der Einführung der Pflegeversicherung vor 25 Jahren lag der zur Hälfte von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gezahlte Beitragssatz bei einem Prozent des Bruttoeinkommens. Nach der jüngsten Anhebung um 0,5 Punkte sind es aktuell 3,05 Prozent, Kinderlose zahlen 3,3 Prozent. Laut der Bertelsmann-Studie müssten die Beiträge schon wegen der demografischen Effekte im Jahr 2030 bei 3,55 Prozent und 2050 bei 4,6 Prozent liegen. Zusätzliche Ausgaben, etwa durch Lohnsteigerungen oder Leistungsausweitungen, seien dabei noch gar nicht berücksichtigt. In diesem Fall könnte der Beitragssatz sogar auf 4,9 Prozent im Jahr 2050 steigen.

Spahn hat kein Interesse, in dieser Legislaturperiode erneut die Beiträge zu erhöhen. Wiederholt machte er deutlich, dass er sich dem Ziel der Großen Koalition verpflichtet fühlt, die Sozialabgaben unter 40 Prozent des Bruttoverdienstes zu halten. Im Parteitagsbeschluss der SPD heißt es dagegen: „Moderate Erhöhungen des einkommensbezogenen Pflegeversicherungsbeitrags sind sinnvoll und gerechtfertigt, um das Mehr an besserer Pflege solidarisch zu finanzieren.“

Mit ihrer Forderung nach einer Bürgerversicherung setzten die Sozialdemokraten zudem darauf, den Kreis der Beitragszahler um die bislang privat Versicherten auszuweiten. Außerdem hat es die SPD auf die Rücklagen der kapitalgedeckten privaten Pflegeversicherung abgesehen, die rund 35 Milliarden Euro betragen.

Dagegen gibt es aber verfassungsrechtliche Bedenken. Politisch gibt es ohnehin keine Chance auf Umsetzung mit der Union, die schon eine Zusammenlegung von privater und gesetzlicher Krankenversicherung ablehnte.


Zuschuss aus Steuermitteln

Die SPD verlangt ebenfalls, dass die Pflegekasse wie schon die Kranken- und Rentenversicherung eine Finanzspritze aus Steuermitteln erhält. Rechtfertigen ließe sich der Zuschuss mit gesamtgesellschaftlichen Aufgaben der Pflegeversicherung, etwa der beitragsfreien Mitversicherung von Familienangehörigen oder der Mitfinanzierung von Beitragsleistungen an die Rentenversicherung. Anders als die sozialdemokratische Idee der Vollversicherung lehnt Spahn die Einführung eines Zuschusses aus dem Bundeshaushalt nicht grundsätzlich ab.

Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hofft, dass bald Steuergeld in die Pflege fließen kann. „Ein verlässlicher Bundeszuschuss für die Pflege ist überfällig“, sagte Verbandsvize Gernot Kiefer dem Handelsblatt. Dem GKV-Spitzenverband schwebt ein Zuschuss in Höhe von rund drei Milliarden Euro jährlich vor. Außerdem sieht Kiefer die Bundesländer in der Verantwortung, die Investitionskosten in den Pflegeheimen zu übernehmen. „Dadurch könnte der durchschnittliche Eigenanteil für Pflegeheimbewohner sofort um 450 Euro gesenkt werden“, sagte er.

Teure Geschäftsmodelle

Das Bundesgesundheitsministerium hat auch ein Auge auf Einsparmöglichkeiten in der deutschen Pflegelandschaft geworfen. Zwischen Heimen und der Versorgung zu Hause hat in den vergangenen Jahren eine Zwischenform stark an Bedeutung gewonnen: betreutes Wohnen mit angeschlossener Tagespflege. Durch das geschickte Kombinieren von Elementen der ambulanten und stationären Pflege mit Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung können die Betreiber der heimähnlichen Einrichtungen teilweise das Doppelte pro Patient aus den Sozialkassen abrufen.

Die Folge der neuen Geschäftsmodelle seien „Mehrausgaben für die Sozialversicherung, die dazu führen, dass die entsprechenden Mittel an anderer Stelle fehlen“, sagt Pflegeexperte Rothgang, der den Trend im Auftrag der Krankenkasse Barmer untersucht hat. Allein 2018 hätten die zusätzlichen Kosten rund 400 Millionen Euro betragen.

Kapitalgedeckte Zusatzvorsorge

Die Einführung der Pflegeversicherung führte fast zu einem Koalitionsbruch: Während der damalige Sozialminister Norbert Blüm (CDU) ein beitragsfinanziertes Umlageverfahren anstrebte, forderte die FDP eine kapitalgedeckte private Vorsorge. Blüm setzte sich durch. Die Wirtschaft besänftigte die schwarz-gelbe Regierung, indem sie als Ausgleich für die neue Abgabenlast den Buß- und Bettag als gesetzlichen Feiertag strich.

„25 Jahre nach Einführung der sozialen Pflegeversicherung zeigt sich, dass wir Freie Demokraten mit unserer damaligen Kritik recht behalten sollten: Eine rein umlagefinanzierte Versicherung ist nicht zukunftsfähig“, sagte FDP-Fraktionsvize Michael Theurer dem Handelsblatt.

Unter dem früheren FDP-Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr wurde 2013 eine staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung eingeführt. 60 Euro jährlich schießt der Staat dazu, an der Summe hat sich bis heute nichts geändert. Breitenwirkung hat der „Pflege-Bahr“ nicht erreicht: Ende 2018 liefen rund 880 000 Verträge.

Die FDP wirft der Großen Koalition vor, das Thema in den vergangenen Jahren vernachlässigt zu haben. „Es braucht mehr eigenverantwortliche Vorsorge derer, die das prinzipiell leisten könnten, dies aber nicht im ausreichenden Maße tun“, fordert Theurer. Der pflegepolitischen Sprecherin der FDP, Nicole Westig, schwebt ein „Drei-Säulen-Modell analog zur Rente“ vor. Neben der gesetzlichen und der privaten Säule müsse auch die betriebliche Pflegevorsorge „flächendeckend“ etabliert werden.

Den Anfang machten Arbeitgeber und Gewerkschaften in der Chemiebranche, die Ende November erstmals in einem Tarifvertrag eine Pflegezusatzversicherung vereinbarten.

Ein im Auftrag der FDP erstelltes Gutachten des Instituts der deutschen Wirtschaft (IW) kommt zu dem Schluss, dass bis zu zwei Drittel der Bürger die Kosten unterschätzen, die sie im Pflegefall selbst tragen müssten. Etwa ein Drittel der Haushalte verfügt demnach nicht über ausreichende Mittel aus Einkommen und Vermögen, um die durchschnittlichen Eigenanteile in der stationären Pflege für ein Jahr zu finanzieren. „Eine derart große Finanzierungslücke kann weder vom Staat noch von den Beitragszahlern aufgefangen werden“, warnt Theurer.

Als Jens Spahn noch gesundheitspolitischer Sprecher der Unionsfraktion im Bundestag war, trat auch er als Befürworter einer zusätzlichen privaten Pflegevorsorge auf. Als Gesundheitsminister muss er die Wünsche des Koalitionspartners berücksichtigen. Und die SPD hat deutlich gemacht, dass sie das System eher in Richtung einer gesetzlichen Vollversicherung umbauen möchte.