Manipulationen beim Finanzausgleich sorgen für Konflikte zwischen den Krankenkassen

Die Aufarbeitung der Manipulationen am 2009 eingeführten krankheitsorientieren Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen sorgt erneut für Streit: Dieses Mal geht es um die Frage, in welchem Umfang die Krankenkassen Versicherte melden sollen, für die sie in der Vergangenheit Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten haben – obwohl diese weder Beiträge gezahlt noch Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen haben.

Es besteht dafür also der Verdacht, dass sie gar nicht mehr in Deutschland waren. Über die Einzelheiten soll am Donnerstag der GKV-Spitzenverband entscheiden.

Und darum geht es genau: Seit 2013 sind die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, jeden Bürger, dessen Versichertenstatus unklar ist, auch ohne sein Zutun zu versichern. Obligatorische Anschlussversicherung (OAV) heißt das rechtstechnisch.

Erfunden wurde die OAV eigentlich, um sicher zu stellen, dass niemand in Deutschland ohne Gesundheitsschutz dasteht. Doch Schlagzeilen machte vor allem ihr Missbrauch durch die Krankenkassen. Einige der Kassen haben unter anderem Erntehelfer und andere Saisonarbeiter auch noch als OAV-Versicherte geführt, nachdem sie Deutschland schon längst wieder verlassen hatten.

So sicherten sie sich zusätzliche Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds, ohne Kosten. Denn die auflaufenden Beitragsschulden dieser Scheinversicherten laufen beim Gesundheitsfonds auf, nicht bei der einzelnen Kasse.

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat daher als eine seiner ersten Amtshandlungen das Bundesversicherungsamt und die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, alle Versicherungszeiten rückwirkend bis 2013 aufzuarbeiten, für die von den jeweiligen Versicherten weder Beiträge gezahlt, noch Leistungen in Anspruch genommen wurden.

AOK-Bundesverband will Meldung vermeiden

Von Anfang an gab es Konflikte über die technische Abwicklung dieser Prüfung. So versuchte der AOK-Bundesverband zunächst noch im laufenden Gesetzgebungsverfahren den rückwirkenden Prüfungszeitraum zu verkürzen. Diese Intervention war vergeblich.

Aktuell geht es darum, ob es zulässig ist, Zeiten der OAV nachträglich so neu zu etikettieren, dass sie nicht mehr an das Bundesversicherungsamt gemeldet werden müssen. Auf dem Papier würde aus der fiktiven OAV so eine Zeitraum der Nichtversicherung.

Dies ist theoretisch möglich. Nach dem Sozialgesetzbuch gilt nämlich für Versicherte nach dem Ende der Mitgliedschaft bei einer Kasse für einen Monat ein so genannter nachgehender Leistungsanspruch. Passiert ihm in dieser Zeit etwas, ist die Kasse, bei der er zuletzt versichert war, verpflichtet die Behandlungskosten zu übernehmen, obwohl er offiziell nicht mehr versichert ist.

Für diese Zeit des nachlaufenden Leistungsbezugs erhält die Kasse aber keine Zuweisungen aus dem Fonds. Deshalb haben viele Kassen für solch kurze Versicherungslücken mit Billigung des Bundesversicherungsamtes in der Vergangenheit eine OAV angemeldet.

Die müssten nun eigentlich an das Bundesversicherungsamt gemeldet werden, sofern in dieser Zeit weder Beiträge gezahlt noch Leistungen erbracht wurden. Der AOK-Bundesverband drängt dagegen seit Monaten darauf, dass solch kurze OAV Zeiten neu als Zeiten des nachlaufenden Leistungsbezugs gebucht werden dürfen.

Damit wären sie von der Prüfpflicht befreit. Aus der umstrittenen fiktiven Versicherung würde eine unproblematische Zeit der Nachversicherung. Zuviel erhaltenes Geld könnte behalten werden.

Streit über die Höhe der Beiträge

Beim GKV-Spitzenverband laufen sie damit offenbar offene Türen ein. So wies eine Sprecherin auf Anfrage des Handelsblatts darauf hin, dass die betroffenen Kassen sich rechtmäßig verhalten hätten, als sie Zeiten des nachlaufenden Leistungsbezugs mit einer OAV versehen haben. Außerdem seien die Beträge sehr gering, um die es am Ende gehen würde.

Genau daran haben die anderen Kassen Zweifel. So hat die BKK Mobil Oil Hinweise darauf, dass zumindest eine AOK sämtliche Versicherungslücken in den Jahren 2015 und 2016 rückwirkend systematisch zu OAV-Zeiten erklärt hat und gleichzeitig durch technische Vorkehrungen dafür gesorgt hat, dass die betroffenen Versicherten nicht mit Aufforderungen zur Beitragszahlung behelligt wurden.

Dies ergibt sich aus einer Strafanzeige, die dem Handelsblatt vorliegt. Allerdings stellte die Staatsanwaltschaft das Verfahren ein, weil sie keine objektiven Anhaltspunkte für Straftaten sah.

Hätte es solches systematisches Vorgehen bei allen Ortskrankenkassen gegeben, so hätten sie für entsprechende OAV-Zeiten einen dreistelligen Millionenbetrag erhalten. Der solle nun unter den Teppich gekehrt werden.
Der Vorstandschef der Siemens BKK, Hans Unterhuber, sagte dem Handelsblatt „Diese aktuelle Diskussion in der GKV um die rückwirkende Bereinigung bei den „Karteileichen“ aus der obligatorischen Anschlussversicherung zeigt, wie skrupellos das System wirklich ist.“

Nun sollten die Missstände endlich beseitigt und unrechtmäßig erworbene Versichertengelder wieder zurückbezahlt werden. „Und schon gibt es wieder eine Kassenart, die versucht Regelungen zu ihren Gunsten aufzuweichen“, so Unterhuber mit Blick auf den AOK-Bundesverband. Auch TK Chef Baas lehnt die Position von AOK und GKV-Spitzenverband ab.

Es sei gut dass der Gesetzgeber bei der OAV schnell gehandelt habe und den Missbrauch für die Zukunft unterbinden wolle. „Es ist aber auch unerlässlich, dass die Versicherungszeiten für die Vergangenheit korrigiert werden.“ Hier seien die Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern gefordert. „Nun rückwirkend an diese Fälle zu gehen, wie die AOK es vorsieht, und diese fiktiven OAV-Zeiten nachträglich in nachlaufenden Leistungsbezug umzuwandeln ist falsch und wirkt der Absicht des Gesetzgebers entgegen, diese Versichertenverhältnisse klarzustellen“, sagt Baas.

Mehr: Warum Gesundheitsminister Spahn mitbestimmen möchte, welche Behandlungen die Krankenkassen bezahlen.